ХИМИЧЕСКИЙ СЕРВИСНЫЙ ЦЕНТР КОЛЛЕКТИВНОГО ПОЛЬЗОВАНИЯ СО РАН
Новосибирский институт органической химии им. Н.Н. Ворожцова СО РАН 630090, г.Новосибирск, пр. Академика Лаврентьева, 9, т.(383) 330-55-04 / 330-96-61 e-mail: vim@nioch.nsc.ru / dpolo@nioch.nsc.ru

Форма заявки на флуориметр
Сведения о заказчике и источнике финансирования  	Дата заказа:	   .  .    	
Институт	Лаборатория	ФИО заказчика	Телефон	E-mail	Шифр образца	
     	     	     	     	     	     	
Источник финансирования	 Лаборатория заказчика
 Организация-соисполнитель	Лаборатория-соисполнитель  	     	Тема №       	
Подпись ответственного ЦКП	Подпись  зав. лаборатории	Подпись Ответственного представителя института-заказчика
 М.П.	
Сведения об образце	
Структурная формула      	Молекулярный  вес 	Растворитель для вещества	

	     	     	
	Комментарии (если требуются):      	
Результаты анализа: 		Дата выполнения:		Затраченное время: