ХИМИЧЕСКИЙ СЕРВИСНЫЙ ЦЕНТР КОЛЛЕКТИВНОГО ПОЛЬЗОВАНИЯ СО РАН
Новосибирский институт органической химии им. Н.Н. Ворожцова СО РАН 630090, г.Новосибирск, пр. Академика Лаврентьева, 9, т.(383) 330-55-04 / 330-96-61 e-mail: vim@nioch.nsc.ru / dpolo@nioch.nsc.ru

Форма заявки на ВЭЖХ-МСД анализ

Сведения о заказчике и источнике финансирования  	Дата заказа:	   .  .    	
Институт	Лаборатория	ФИО заказчика	Телефон	E-mail	Шифр образца	
     	     	     	     	     	     	
Источник финансирования	 Лаборатория заказчика
 Организация-соисполнитель	Лаборатория-соисполнитель  	     	Тема №      	
Подпись ответственного ЦКП	Подпись  зав. лаборатории	Подпись Ответственного представителя института-заказчика
 М.П.	
Сведения об образце	Указать состояние образца:	
Предполагаемый состав смеси 
1. Структурные формулы:

	 Образец в растворе. Указать растворитель и массовое содержание растворенного вещества в % по основной компоненте      	 Образец в чистом виде. Указать возможные растворители.           	
	Предполагаемые условия для ВЭЖХ разделения (учитывайте, что их заранее следует обсудить с оператором):
     	
2. Брутто-формулы:      		
Задача (отметить):	 А) Записать масс-спектр на прямом вводе (без разделения)  
                  Да  /   Нет	 Б) ВЭЖХ-МС анализ смеси с выдачей спектров для пиков интенсивностью выше       %	 В) Другое (указать, что):
     	
Результаты анализа		Дата выполнения		Затраченное время